Al sig. Sindaco
del Comune di Gaeta(Lt)
All'Ufficio Elettorale
Oggetto:dichiarazione di disponibilità a svolgere le funzioni di SCRUTATORE o PRESIDENTE di seggio elettorale
Il/Lasottoscritto/a_________________________________________________________nato/a____________________________________ il_____________________________
residente aGaeta(LT) invia ________________________________________________
telefono n. _________________________________
e-mail _______________________________________________________
- Iscritto/Non iscrittonell’Albo degli Scrutatori del Comune diGaeta(LT)
- Iscritto/Non iscrittonell’Albo die Presidenti del Comune diGaeta(LT)
(cancellare la voce che non interessa)
anche ai sensi degli art. 46 e 47 del DPR 445/2000, conscio delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere,
DICHIARA
- di essere disponibile a svolgere le funzioni di Scrutatore/Presidente di seggio
elettorale per leElezioni Referendarie che si terranno in data 8e9 GIUGNO 2025(il cui impegno sarà da sabato 7 GIUGNO 2025 fino al termine dello scrutinio);
- di avere il seguente titolo di studio _____________________________;
- occupazione attuale ________________________________________;
4. di avere/non averesvolto, nelle precedenti consultazioni elettorali/referendarie, le seguenti funzioni:
Presidentedi seggionegli anni _______________ nel Comune di _______________
Segretario negli anni ________________________ nel Comune di _______________
Scrutatore negli anni ________________________ nel Comune di _______________
ALLEGA: copia di un documento di identità in corso di validità
________________________________ _________________________________ (luogo e data)Il/La richiedente
Il/la sottoscritto/a esprime il proprio consenso affinché i dati personali possano essere trattati, nel rispetto del Regolamento UE 2016/679 (GDPR) e del D.Lgs. n. 196/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali), per gli adempimenti connessi alla presente procedura (Informativa sul trattamento dei dati disponibile sul sito istituzionale dell’Ente).
___________________________________ _________________________________ (luogo e data)Il/La richiedente